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人身意外伤害保险条款

发布时间:2021-10-24

长江财产保险股份有限公司

人身意外伤害保险条款

 

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 本保险合同的被保险人应为年满6周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。若被保险人为无民事行为能力人,须由其父母、合法监护人作为投保人。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1. 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2. 受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3. 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)残疾或烧烫伤保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧烫伤的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。

(一)身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付身故保险金,本保险合同终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款约定的残疾、烧烫伤保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付保险金后的余额。

(二)残疾保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号)(简称《人身保险伤残评定标准》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准》中所列一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》所对应的残疾保险金。

(三)烧烫伤保险责任

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》(简称《附表一》)所列烧烫伤程度之一者,保险人按该表所对应的烧烫伤程度及下列约定给付烧烫伤保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致多处烧烫伤的,无论是否发生在身体同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金;被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤并伴有残疾的,保险人仅按烧烫伤给付金额和残疾给付金额中较高的一项给付保险金。

2.被保险人因不同意外伤害事故烧烫伤且发生在身体的同一部位时,保险人给付其中较高一项的烧烫伤保险金,即:后次烧烫伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧烫伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧烫伤保险金。

3.被保险人因不同意外伤害事故烧烫伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项保险金之和,但给付金额总数以保险金额为限。

责任免除

第六条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;

(五)被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;

(八) 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

(九)恐怖袭击。

除本条款(一)外,发生上述情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人的保险责任终止,并对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保险费。发生本条款(一)情形的,保险人对被保险人的保险责任终止,并不退还保费。

第七条 被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧烫伤的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;

(三)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

(五)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

发生上述情形,被保险人身故的,本保险合同终止,保险人对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保险费。

保险金额

第八条 保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第九条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条 保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十三条 保险人按照第二十一条的约定,认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十四条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十六条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任

第十七条 订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十八条 被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应10日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保险费,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保险费。

被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加并未依本条第一款约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金责任。

第十九条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)被保险人意外身故,保险金申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

1.保险金给付通知书;

2.保险单原件;

3.保险金申请人的身份证明;

4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

5.被保险人的户籍注销证明;

6.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(二)被保险人意外残疾或烧烫伤的,保险金申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:

1.保险金给付通知书;

2.保险单原件;

3.被保险人身份证明;

4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书;

5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(三)保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的,应提供法律认可的其他有关的证明资料。

第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条 因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。协商不成的,提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国人民法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还被保险人未满期净保险费。

根据本保险合同,保险金申请人已领取过任何保险金的,投保人不得解除合同。

第二十六条 在保险期间内,经投保人与保险人双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分,本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本保险合同条款为准。

第二十七条 释义

本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:

保险人:指与投保人签订本保险合同的本保险公司各分支机构。

保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧烫伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧烫伤,烧烫伤程度达到ш度,ш度烧烫伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧烫伤的程度及烧烫伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位:指本保险合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。

医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。

潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊职业、活动。

无有效驾驶证:

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶机动车牵引挂车;

(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证:

 指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未满期净保险费:

未满期净保险费=保险费×(1-保险单已经过天数 / 保险期间天数)×(1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。

附表一:意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表

烧烫伤部位

占体表皮肤面积

给付比例

头部

足2%但少于5%

50%

足5%但少于8%

75%

不少于8%

100%

躯干及四肢

足10%但少于15%

50%

足15%但少于20%

75%

不少于20%

100%


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